Anafilaxia şi şocul anafilactic

  • Facebook
  • Twitter
  • Google
+2

Anafilaxia reprezintă o reacţie de hipersensibilitate generalizată sau sistemica severă cu debut rapid şi care poate duce la deces. Nu există o definiţie universal valabilă. Este un diagnostic clinic ce se bazează pe manifestări tipice generalizate / sistemice, deseori după expunerea bruscă la un agent potenţial declanşator.

Mecanismul clasic presupune întâi sensibilizare la un anumit alergen, pentru că la expunerea ulterioară să se declanşeze reacţia printr-un mecanism imunologic.

Termenul de „anafilaxie” a fost folosit pentru prima dată în 1902 de către Portier şi Richet când administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemonă de mare unui câine a determinat decesul acestuia. Derivă din cuvintele greceşti „ana” care înseamnă „împotriva” şi „phylaxis” care înseamnă „apărare, protecţie”.

Organele şi sistemele cel mai frecvent afectate sunt ţesutul cutanat (pielea), aparatul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenţă medicală care necesită recunoaşterea şi intervenţia imediată. Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reacţiei iniţiale şi de răspunsul la tratament.

Anafilaxia şi şocul anafilactic. Simptome

Simptomele şi semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecărui organ în parte şi pot apărea în combinaţii diferite:

  • piele, ţesut subcutanat şi mucoase (80-90% din cazuri)

- nînroşirea bruscă a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de erupţie cutanată, aspect de „piele de găină”;
- prurit, edem şi eritem periocular, eritem conjunctival, lăcrimare;
- prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale („cerul gurii”) şi canalului auditiv extern; edem al buzelor, limbii sau uvulei;
- prurit palme, tălpi, organe genital externe;

  • respirator (70%)

- prurit şi congestie (nas înfundat) nazală, rinoree (nasul curge), strănut;
- prurit faringian, răguşeala, stridor, tuse iritativă;
- respiraţie scurtă şi rapidă, apăsare în piept, respiraţie şuierătoare/wheezing (bronhospasm), - - tuse profundă;
- cianoza;
- stop respirator;

  • gastrointestinal (45%)

- dureri abdominale colicative, greaţă, vărsături, diaree, disconfort la nivelul gâtului cu senzaţie de “nod în gât”sau înghiţit dificil;

  • cardiovascular (45%)

- dureri în piept;
- tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitaţii;
- hipotensiune, senzaţie de leşin, incontinenta pentru urina sau fecale, şoc;
- stop cardiac;

  • sistem nervos central (15%)

- senzaţia de rău iminent, nelinişte (în cazul bebeluşilor şi copiilor mici schimbarea bruscă de comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joacă, caută protecţia părintelui), durere atroce de cap (înainte de administrarea adrenalinei), alterarea statusului mental, ameţeală, confuzie, vedere “în tunel” - posibile elemente ale unui fenomen de tip aura (aura=totalitatea simptomelor şi semnelor care preced declanşarea unui eveniment şi care îi anunţa apariţia);

  • altele

- gust metalic;
- crampe abdominale şi sângerări din cauza contracţiilor uterine la femei.

Anafilaxia şi şocul anafilactic. Cursul bolii

În lipsa tratamentului adecvat, aplicat fără întârziere, riscul de deces nu poate fi ignorat, cu atât mai mult cu cât gradul de severitate al reacţiei este mai mare.

Există anumite categorii de pacienţi mai vulnerabili în caz de anafilaxie.

Anafilaxia în timpul sarcinii afectează atât mama, cât şi fătul, cu risc de deces pentru ambii sau de encefalopatie hipoxica pentru făt.
Potenţialii factori declanşatori sunt aceeaşi pentru femeia gravidă că în afară sarcinii; în timpul travaliului sau naşterii însă factorii declanşatori sunt de obicei iatrogeni (produşi prin intervenţia medicală) precum administrarea de oxitocina sau, mai frecvent, antibiotice (ex. penicilina sau cefalosporina administrată mamei că profilaxie a infecţiei cu streptococ beta-hemolitic la nou-născut).

Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar şi copilul mic. Acesta nu poate să descrie ceea ce simte, iar unele manifestări de anafilaxie pot fi manifestări obişnuite la această vârstă, cum ar fi: înroşirea pielii şi răguşeala după plâns, refuzul alimentelor/ regurgitaţiile/ vărsăturile sau incontinenta de urină sau fecale. Copiii mici au în mod normal tensiunea arterială mai mică şi pulsul mai mare decât copiii mai mari sau adulţii.

Adolescenţii au un risc mai mare de repetare a episoadelor de anafilaxie din cauza comportamentului mai riscant în anturaj ce face dificilă evitarea factorilor declanşatori, precum şi din cauza neglijării tratamentului (dispozitivul de autoinjectare cu adrenalina trebuie să fie în permanent la dispoziţie).

Persoanele de vârstă mijlocie şi mai înaintată au un risc mai mare de anafilaxie severă sau fatală din cauza bolilor cardiovasculare asociate, cunoscute sau nu, pecum şi din cauza anumitor medicamente cardiovasculare.

Anafilaxia şi şocul anafilactic. Diagnostic

Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic şi se bazează pe istoricul detaliat al tuturor expunerilor şi evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor.

Esenţială este recunoaşterea unui anumit tipar, şi anume instalarea bruscă a simptomelor şi semnelor caracteristice la câteva minute-ore după expunerea la un factor declanşator potenţial sau cunoscut, deseori urmată de evoluţia acestora în interval de minute sau ore.

Afectarea diverselor organe sau aparate este variabilă, de obicei fiind vorba de cel puţin 2 sau mai multe. Pielea este afectată în 80-90% din cazuri, în lipsa acestor simptome anafilaxia fiind mult mai dificil de recunoscut.

Fiecare pacient reacţionează în felul său şi la acelaşi pacient un episod nu seamănă neapărat cu altul; rata progresiei nu poate fi prevăzută în funcţie de simptomele de la debut, reacţia putând evolua rapid, iar decesul să survină în câteva minute.

Poate exista una dintre următoarele 3 situaţii, făcând diagnosticul de anafilaxie foarte probabil:

1) Instalarea rapidă (minute sau câteva ore) a unei suferinţe cu afectarea pielii, mucoaselor sau a ambelor (de ex. urticarie generalizată, prurit=mâncărime sau eritem=roşeaţa generalizat, edem=umflarea de buze-limba-uvula=omuşor) şi
cel puţin una dintre următoarele:
- afectarea respiratorie (de ex. respiraţie dificilă, şuierătoare, stridor=zgomot anormal, acut şi pătrunzător în inspiraţie) sau
- scăderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfuncţia unor organe (de ex. colaps, sincopă-leşin, incontinenta urinara sau pentru fecale);

2) Două sau mai multe dintre următoarele care apar repede (minute sau câteva ore) după expunerea la un alergen probabil pentru respectivul pacient:
- afectarea pielii şi mucoaselor (ex. urticarie generalizată, prurit-eritem, edem buze, limba, uvula)
- afectarea respiratorie (de ex. respiraţie dificilă, şuierătoare, stridor)
- scăderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfuncţia unor organe (de ex. colaps, sincopă-leşin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
- simptome gastrointestinale persistente (ex. greaţă, vărsături, dureri abdominale colicative, diaree)

3) Scăderea tensiunii arteriale după expunerea la un alergen cunoscut pentru pacientul respectiv (minute sau câteva ore) care se poate manifesta ca ameţeli, leşin, pierderea stării de conştientă.

Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienţi cu tulburări de vedere şi auz, cu boli neurologice, boli psihiatrice  precum depresia, abuzul de substanţe interzise, tulburările de spectru autist, tulburările cu deficit de atenţie şi hipereactivitate sau tulburările cognitive pot să nu realizeze pericolul expunerii la un anumit factor declanşator sau să nu recunoască simptomele de debut ale anafilaxiei.

Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele, hipnoticele, antidepresivele şi chiar antihistaminicele sedative de generaţie pot altera capacitatea de recunoaştere a factorilor de risc, a simptomelor de debut şi de a descrie simptomele.

Prezenţa altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia cronică obstructivă sau insuficientă cardiacă poate, de asemenea, produce confuzii diagnostice.

Anafilaxia şi şocul anafilactic. Tratament

Atitudinea terapeutică faţă de pacientul cu anafilaxie este complexă şi presupune tratamentul de urgenţă al episodului acut, precum şi evaluarea ulterioară complexă în vederea identificării factorului declanşator şi factorilor de risc şi educarea pacientului în vederea evitării expunerii la alergenul/alergenele incriminate şi utilizarea imediată a trusei de urgenţă în caz de expunere accidentală.

Anafilaxia este o urgenţă medicală astfel încât evaluarea promptă a pacientului şi atitudinea terapeutică potrivită, luată chiar în paralel cu acesta evaluare, sunt esenţiale. În acest sens chiar pacientul şi/sau rudele acestuia trebuie să ştie ce să facă, cum să îndepărteze factorii declanşatori ai reacţiei, cum să utilizeze trusa de urgenţă, inclusiv administrarea adrenalinei, şi să solicite intervenţia medicală de urgenţă.

Principiile de tratament se aplică tuturor pacienţilor cu anafilaxie, indiferent de factorii declanşatori sau momentul de la debutul reacţiei.

În cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie şi care a fost învăţat cum să reacţioneze în această situaţie, acesta va îndepărta factorul declanşator (ex. acul de albină în caz de înţepătura la pacientul alergic), va folosi medicaţia din trusa de urgenţă conform recomandărilor şi vă solicita serviciul medical de urgenţă. După cum se va vedea, există o serie de măsuri foarte utile în remisiunea unei astfel de reacţii, aplicabile şi de către persoanele care acordă primul ajutor, cum ar fi aşezarea pacientului în poziţia culcat pe spate sau lateral (pentru a evita aspiraţia în caz de vărsătura) şi cu picioarele mai sus decât planul corpului.

Cadrele medicale care evaluează foarte rapid pacientul vor avea în vedere în plus statusul circulator (tensiunea arterială, pulsul), respiraţia, starea de conştientă, leziunile la nivelul pielii şi vor estima greutatea corporală. Se va asigura acces venos pentru administrare de lichide intravenos, se va administra oxigen şi se vor iniţia măsurile de resuscitare cardiopulmonara cu compresie toracică eficienta dacă este necesar. Pacientul va fi permanent monitorizat din punct de vedere cardiopulmonar (tensiune arterială, puls, frecventa respiratorie, oxigenarea sângelui).

Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifica adrenalina ca medicamentul esenţial în tratamentul anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care salvează viaţa deoarece are efect vasoconstrictor la nivelul majorităţii sistemelor organismului, capacitatea de a preveni şi remite obstrucţia bronşică, de a preveni şi remite hipotensiunea şi şocul. Alte acţiuni importante ale adrenalinei în anafilaxie sunt reprezentate de stimularea forţei şi ratei contracţiilor cardiace, diminuarea eliberării de mediatori, ameliorarea urticariei.

Adrenalina trebuie injectata intramuscular în treimea medie a coapsei pe faţa antero laterală cât mai repede posibil după diagnosticarea anafilaxiei sau dacă suspiciunea diagnostica este foarte mare. Efectul maximal se obţine rapid. În funcţie de severitatea reacţiei şi de răspunsul la injecţia iniţială doza poate fi repetată la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai mulţi pacienţi au un răspuns favorabil la 1 sau 2 doze de adrenalină administrate intramuscular, dar există şi cazuri în care este necesară administrarea mai multor doze.

S-a observat că adrenalina nu este utilizată atât de frecvent pe cât ar trebui. Dacă adrenalina nu este utilizată prompt atunci când este necesar există un risc crescut de deces, encefalopatie secundară hipoxiei şi/sau ischemiei şi anafilaxie bifazică (simptomele reapar în interval de 1-72 de ore, de obicei 8-10 ore, după remisiunea iniţială fără a repeta expunerea la factorul declanşator).

Adrenalina administrată intramuscular în dozele recomandate mai sus are efect prompt şi este sigură în tratamentul iniţial al anafilaxiei. În reacţii severe, când şocul este iminent sau deja s-a instalat, poate fi necesară administrarea de adrenalină intravenos lent, dar cu soluţie în diluţii mai mari (1:10000 sau 1:100000).

Pentru a facilita administrarea de adrenalină de către pacient s-au realizat dispozitive de autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1 doza per dispozitiv - foarte uşor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subţire ( începând cu data de 1 mai 2014 există din nou, cel puţin teoretic, şi în România adrenalina de autoinjectare ).

Efectele adverse normale ale administrării de adrenalină la dozele recomandate sunt paloarea, tremorul, anxietatea (uneori extremă), palpitaţii, ameţeli, dureri de cap. Aceste simptome indică faptul că doza administrată a fost una terapeutică.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensivă şi edemul pulmonar acut pot să apară în caz de supradozare a adrenalinei indiferent de calea de administrare, dar mai frecvent la cea intravenoasa.

Recomandările privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei decât adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu există studii care să arate cu certitudine utilitatea acestora în tratamentul iniţial al anafilaxiei.

Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu acţiune rapidă sau glucocorticosteroizi se bazează pe extrapolări ale rezultatelor în urticaria acută sau criză de astm, ele fiind foarte utile în remisiunea anumitor simptome şi profilaxia reacţiei anafilactice prelungite sau bifazice, dar singurul medicament care salvează viaţa prin remisiunea obstrucţiei bronşice şi a hipotensiunii/şocului este adrenalina.

Antihistaminicele H1 ameliorează pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul, simptomele nazale şi oculare; cum varianta injectabilă nu este disponibilă, se vor administra 1-2 antihistaminice H1 de generaţia a II-a (mai puţin frecvent asociază somnolenta sau afectarea funcţiei cognitive că efecte adverse decât cele de generaţia I) cu acţiune rapidă pe cale orală, de ex. desloratadina / levocetirizina / fexofenadina.

Bronhodilatatoarele inhalatorii cu acţiune rapidă se administrează uneori pentru ameliorarea dispneei, wheezingului şi tusei (obstrucţie bronşică) dacă persistă după administrarea adrenalinei.

Glucocorticosteroizii administraţi injectabil sau oral în doza corespunzătoare raportată la greutatea corporală au rol de a preveni prelungirea reacţiei anafilactice sau anafilaxia bifazică (reapariţia simptomelor după o iniţială remisiune la interval de câteva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent dacă sunt administraţi injectabil sau pe cale orală, aceste medicamente necesită câteva ore pentru a-şi face efectul.

Antihistaminicele H2 pot fi utile în ameliorarea unor simptome alergice precum eritemul sau a cefaleei, dar şi pentru efectul de protecţie a stomacului, mai ales în asociere cu corticosteroizii, ale căror efecte adverse gastrice sunt cunoscute.

Un număr foarte mic de pacienţi nu răspund la tratamentul şi măsurile iniţiale aplicate în caz de anafilaxie, în această situaţie fiind absolut necesară intervenţia unei echipe medicale specializate în tratamentul urgentelor medicale şi transportul într-o unitate de terapie intensivă.

Indiferent de gradul de severitate al reacţiei, în caz de reacţie anafilactică şi utilizare a medicamentelor de urgenţă, pacientul trebuie să se prezinte la cea mai apropiată unitate medicală şi să rămână sub supraveghere până la remisiunea completă a simptomelor, de obicei timp de câteva ore. Anafilaxia prelungită (şi câteva zile) este o situaţie extrem de rară, dar anafilaxia bifazică poate apărea în pană la 23% din cazuri la adult şi 11% din cazuri la copii.

Anafilaxia şi şocul anafilactic. Prevenție

Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce evenimentul acut a fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in aceasta directie. De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa includa obligatoriu adrenalina de autoinjectare.

Articole pe aceeași temă

Trimite-ne opinia ta

Ultimele articole

Nou Dr. Raluca Jipa: „Vaccinarea antigripală ar trebui efectuată până la sfârșitul lunii octombrie”
Dr. Raluca Jipa: „Vaccinarea antigripală ar trebui efectuată până la sfârșitul lunii octombrie” În sezonul rece care se apropie, gripa se transmite foarte ușor, iar simptomele și complicațiile acesteia nu sunt de neglijat. Am discutat cu medicul specialist boli infecțioase Raluca Jipa despre cel mai bun moment să te vaccinezi pentru a preveni boala și despre tipul de vaccin indicat. +16 / 0 +16

Stil de viaţă echilibrat Mai multe articole

Nou 6 moduri prin care îţi sabotezi sistemul imunitar
6 moduri prin care îţi sabotezi sistemul imunitar Stilul tău de viaţă îţi poate afecta sistemul imunitar, care te poate proteja de germeni, viruşi şi boli cronice. Înlocuirea anumitor obiceiuri proaste te poate ajuta însă să îţi păstrezi sănătos sistemul imunitar. Verifică această listă pentru a vedea unde poţi face anumite schimbări. +21 / 0 +21

Alimentaţie sănătoasă Mai multe articole

Nou Nucul ține în frâu diabetul
Nucul ține în frâu diabetul Datorită conţinutului bogat de substanţe nutritive, nucile sunt recomandate pentru prevenirea bolilor de inimă, combaterea diabetului și pentru îmbunătăţirea memoriei. +11 / 0 +11

Diete Mai multe articole

Nou Cum slabesti pana la 10 kg mancand nuci
Cum slabesti pana la 10 kg mancand nuci Nucile nu ingrasa! De fapt, se afla in capul listei ca fiind cele mai sanatoase fructe oleaginoase si este pacat sa nu profitam de beneficiile pentru sanatate si silueta daca tot a venit toamna. Partea buna este ca se pastreaza destul de bine si putem apela oricand la dieta cu nuci, care este inspirata din dieta mediteraneana. +6 / 0 +6

Boli și stări Mai multe articole

Nou Dr. Raluca Jipa: „Vaccinarea antigripală ar trebui efectuată până la sfârșitul lunii octombrie”
Dr. Raluca Jipa: „Vaccinarea antigripală ar trebui efectuată până la sfârșitul lunii octombrie” În sezonul rece care se apropie, gripa se transmite foarte ușor, iar simptomele și complicațiile acesteia nu sunt de neglijat. Am discutat cu medicul specialist boli infecțioase Raluca Jipa despre cel mai bun moment să te vaccinezi pentru a preveni boala și despre tipul de vaccin indicat. +16 / 0 +16

Sănătatea femeilor Mai multe articole

Nou Ce modificări suferă vaginul unei femei după 30 de ani
Ce modificări suferă vaginul unei femei după 30 de ani Odată cu trecerea timpului, nu numai pielea îmbătrâneşte, ci şi zona intimă, la fel ca restul corpului, numai că aceste semne nu sunt vizibile aşa cum sunt ridurile, pe care le vedeţi zilnic în oglindă. +17 / 0 +17

Sănătatea bărbaților Mai multe articole

Pentru mamici însărcinate Mai multe articole

Nou Sfaturi de nutriţie pentru femeile însărcinate
Sfaturi de nutriţie pentru femeile însărcinate Primul mit la care trebuie renunţat este cel conform căruia cu cât acumulezi mai multe kilograme în sarcină, cu atât cresc şansele să ai un bebeluş sănătos. Sau cu cât mănânci mai mult, cu atât îţi vei hrăni mai bine bebeluşul. +6 / 0 +6